Magazyn Stomatologiczny Nr 1 2004

Mikroskop w stomatologii - jego zastosowanie w endodoncji i nie tylko

Autor:
Prof. dr hab. n. med. Krystyna Dobies
lek. stom. Monika Minor, specjal. protetyk
DENMED
33-100 Tarnów, ul. Skargi 42/1
tel.: +48 (14) 6217-246
fax: +48 (14) 6264-533
www.denmed.com

Dobra widoczność jest podstawą prowadzenia prawidłowego leczenia stomatologicznego. Na możliwość dobrej widoczności wpływają bezpośrednio: oświetlenie (1), wyposażenie gabinetu, odpowiednie ustawienie pacjenta oraz właściwa pozycja lekarza (2,3). Stosowane obecnie powiększenia (lupy zabiegowe) dla poprawienia ostrości widzenia, a tym samym osiągnięcia lepszych wyników terapeutycznych, a także estetycznych to wymóg obecnych czasów. Lupy zabiegowe wpływają nie tylko na jakość pracy stomatologa, ale również mogą oddziaływać na jego zdrowie (zapobieganie nadwyrężaniu wzroku, przeciwdziałanie występowaniu bólów karku, szyi, głowy) (2,3).

Dobrej jakości lupy zabiegowe prawidłowo dobrane i ustawione zapobiegają zbytniemu wytężaniu, a tym samym uszkodzeniu wzroku podczas trwającej długo pracy, która wymaga precyzji. Wpływają korzystnie na utrzymanie prawidłowej postawy lekarza , przeciwdziałając tym samym uszkodzeniom jego układu mięśniowo- szkieletowego (2,3).

Wiele ośrodków akademickich wychodząc na przeciw potrzebom lekarzy praktyków organizuje kursy dokształcające z różnych dziedzin stomatologii oraz ergonomii z zastosowaniem lup zabiegowych, co umożliwia wdrożenie nowoczesnych metod leczniczych do powszechnego stosowania.

Zakres powiększenia oferowanego przez lupy to: 2x; 2,5x; 3x, 4x, jest on wystarczający do przeprowadzenia większości procedur leczniczych w stomatologii zachowawczej, ortodoncji, protetyce, chirurgii, a także częściowo w endodoncji (2,3).

mikroskop

Ryc. 1. Stomatologiczny mikroskop zabiegowy na podstawie jezdnej.

zabieg

Ryc. 4. Zabieg resekcji wykonywany pod mikroskopem.

Jednak dopiero użycie specjalnego mikroskopu (ryc 1) zarówno w tradycyjnej jak i chirurgicznej endodoncji oraz mikrochirurgii (resekcje korzeni, zamykanie perforacji wewnętrznej i zewnętrznej) daje lekarzowi stomatologowi nowe możliwości terapeutyczne pozytywnie wpływając na jakość wykonywanych zabiegów (ryc. 2,3) oraz co też jest nie bez znaczenia na komfort pracy lekarza (ryc.4).

obraz

Ryc. 2. Prawidłowe wsteczne opracowanie kanału ultradźwiękami (powiększenie 25x).

obraz

Ryc. 3. Szczelne wsteczne wypełnienie kanału materiałem I R M.

Obecnie pewien procent lekarzy stomatologów zajmujących się głównie endodoncją używa już mikroskopów i liczba ich rośnie z roku na rok. Bardzo prawdopodobnym jest, że za kilka lat mikroskop stanie się niezbędną aparaturą w wyposażeniu lekarza endodonty, jak również lekarza stomatologii ogólnej służąc przy wykonywaniu rożnych innych zabiegów (4) (ryc. 5,6) nie tylko przy leczeniu kanałowym (np. badanie profilaktyczne przeprowadzone pod mikroskopem pozwala na wykrycie nieszczelności wypełnień oraz próchnicy początkowej w bruzdach i szczelinach szkliwa) (ryc. 7,8,9,10).

obraz

Ryc. 5. Kontrola dopasowania korony ceramicznej (powiększenie 26x).

obraz

Ryc. 6. Kontrola implantu. W powiększeniu 16 x widoczna tkanka miękka pokrywająca implant.

Zastosowanie mikroskopu, czyli dużych powiększeń 6x, 10x, 16x, 25x w połączeniu z silniejszym, odpowiednio skupionym światłem pozwala na wykonywanie czynności, które bez jego wykorzystania nie byłyby możliwe. Dotyczy to: odnalezienia ujść dodatkowych kanałów, odnalezienia ujść i udrożnienia kanałów uważanych bez powiększenia za niedrożne, a także prawidłowego opracowania tych, które mają nietypową budowę anatomiczną (ryc.11,12).Istotna jest możliwość usuwania z przewodów pod kontrola wzroku złamanych instrumentów endodontycznych (5), zamykania perforacji (6), resorbcji wewnętrznej i zewnętrznej, wykonywania zabiegów chirurgii endodontycznej (ryc.2,3,4) oraz wielu innych precyzyjnych zabiegów wymagających dobrej widoczności i oświetlenia.

widok

Ryc. 7. Widok bez powiększenia powierzchni żującej zęba przedtrzonowca.

widok

Ryc. 8. Powiększenie 16 x uwidacznia ubytek próchnicowy drążący w głąb.

widok

Ryc. 9. Widok bez powiększenia wypełnienia amalgamatowego.

widok

Ryc. 10. Pod powiększeniem 10 x widoczna nieszczelność wypełnienia.

Aby rozpocząć pracę z mikroskopem należy zadać sobie pytanie: Jak go wybrać?

Wszyscy najwięksi producenci mikroskopów endodontycznych oferują sprzęt dający obraz o wysokiej jakości, zauważalne różnice leżą jednakże w szczegółach, którymi należy się kierować. Są to m.in.: obecność pięciostopniowej zmiany powiększeń, okulary o zmiennym odchyleniu, co zwiększa możliwość dostosowania mikroskopu do indywidualnych potrzeb lekarza oraz siatka ułatwiająca orientację w polu zabiegowym. Bardzo ważna jest stabilność całego urządzenia oraz łatwość ustawiania ramienia mikroskopu. Ważne jest również umiejscowienie mikroskopu w gabinecie. Aparaturę w którą wyposażony jest gabinet (mikroskop oraz aparat RTG, komputer itd.) należy tak ustawić aby sprzyjała ona wygodnej i wydajnej pracy. Umocowanie mikroskopu do ściany lub sufitu (ryc.13) zapewnia dużo wolnego miejsca oraz pozwala na łatwą i komfortową jego obsługę. Sprzęt audio-wizualny (kamery wideo, monitory, magnetowidy, drukarki...) mogą z powodzeniem być wykorzystywane razem z mikroskopem. Materiały zgromadzone za pomocą takiego sprzętu służą w wymianie informacji z lekarzami innych specjalności ale przede wszystkim sprzyjają w nawiązywaniu dobrego kontaktu z pacjentem oraz pozwalają na dokumentowanie przebiegu leczenia.

widok

Ryc. 11. Powierzchnia resekowanego korzenia pierwszego trzonowca w żuchwie, widoczna nieszczelność wypełnienia kanału MB (mezio- buccal) (powiększenie 25 x).

widok

Ryc. 12. Powiększenie 25 x - widoczne przewężenie łączące dwa kanały korzeniowe MB I ML.

Dalej trzeba odpowiedzieć sobie na pytanie - jak przygotować mikroskop do pracy?

Rozpoczynając ją i wykonując zabiegi endodontyczne lub z zakresu mikrochirurgii można bardzo szybko dostrzec możliwość zastosowania tej aparatury w innych dziedzinach stomatologii (profilaktyka, protetyka, implantologia, chirurgia przyzębia).

Mikroskop staje się przedłużeniem narządu wzroku, po które sięga się odruchowo, jednak aby tak się stało, należy zadbać o odpowiedni komfort pracy. Właściwe ustawienie aparatury oraz dostrojenie ostrości stanowią główny czynnik mający wpływ na komfort pracy. Oto kilka wskazówek:

  • Odległość robocza pomiędzy głowicą mikroskopu, a polem zabiegowym nie powinna ograniczać ruchu rąk oraz czynności wykonywanych przy pomocy instrumentów. Standardowa odległość robocza w mikrostomatologii wynosi 250mm.Podczas siedzenia należy przyjąć postawę wyprostną, głowa lekarza nie powinna być przechylona w jakąkolwiek stronę.Ręce lekarza powinny być zgięte w łokciach oraz lekko wysunięte do przodu.
  • Nadgarstki powinny być rozluźnione - to mikroskop ma dopasować się do pozycji lekarza, a nie odwrotnie.

Nasuwa się pytanie jak ustawić stałą ostrość dla wszystkich powiększeń?

Można określić, że prawidłowo ustawiona stała ostrość dla wszystkich powiększeń w mikroskopie jest wtedy, gdy bez dalszych zmian obraz pozostaje całkowicie wyraźny również przy zmianach stopnia powiększenia.

  • Na wstępie należy ustalić rozstaw okularów tak, aby odpowiadał on rozstawowi źrenic.Należy upewnić się, czy skala dioptrii jest dostosowana do indywidualnych potrzeb.Należy ustawić gumowe osłonki, tak by zapewnić największe pole widzenia.Skalę regulacji ostrości obiektywu ustawić w połowie zakresu.Wybrać najniższy stopień powiększenia.
  • Włączyć oświetlenie i patrząc przez mikroskop ustawić ostrość.

Ludzkie oko jest wspaniałym narządem - jest ono w stanie zrekompensować nieprawidłowo ustawioną ostrość w mikroskopie, jednak długotrwała praca z takim ustawieniem może doprowadzić do nadwyrężenia wzroku i jego uszkodzenia. W przeciwieństwie do ludzkiego oka, urządzenia mechaniczne, takie jak kamery wideo i aparaty fotograficzne, nie są w stanie zrekompensować źle ustawionej ostrości. Z tego powodu rejestrowanie dobrej jakości materiałów wizualnych nie jest możliwe, jeśli nie ma się ustawionej stałej ostrości dla wszystkich powiększeń.

widok

Ryc. 13. Zabiegowy mikroskop stomatologiczny montowany do sufitu.

Istotną sprawą jest odpowiedź na pytanie: jak ustawić skalę dioptrii? W przypadku braku wady wzroku, jak i w przypadku noszenia okularów korekcyjnych podczas pracy z mikroskopem, skala dioptrii powinna być ustawiona na "0" dla obu okularów. W przypadku astygmatyzmu należy zawsze nosić okulary. W przypadku wady wzroku gdy indywidualna skala nie jest znana, istnieje możliwość jej ustalenia.

Postępujemy wtedy według poniższej procedury:

  • Należy ustawić skalę dioptrii na najwyższą wartość dodatnią (+6).
  • Wyjąć okular z tubusu i popatrzeć przez niego na jakiś obiekt znajdujący się w oddali.

Uwaga! Pod żadnym pozorem nie wolno patrzeć na słońce!

  • Zamknąć jedno oko (to, którym nie patrzymy przez okular) i powoli przesuwać skalę dioptrii od wartości dodatnich w stronę ujemnych. W chwili, gdy obraz stanie się ostry należy zatrzymać przesuwanie skali i od tego momentu nie należy już zmieniać jej położenia. Wartość wskazaną na skali należy zapisać i powtórzyć całą czynność trzy razy. Indywidualna wartość wady wzroku dla badanego oka stanowi średnią wszystkich trzech wyników.
  • Badanie powtórzyć dla drugiego oka.

Rozpoczynając pracę z mikroskopem od początku należy wyrabiać w sobie prawidłowe nawyki co z jednej strony zapewni efektywność, z drugiej komfort pracy.

Postęp w dziedzinie stomatologii, stale rosnące wymagania pacjentów stanowią poważne wyzwania dla lekarzy stomatologów. Wymuszają konieczność nie tylko stałego dokształcania się pod względem merytorycznym ale także umiejętności wykorzystania nowości technicznych. Z pośród ogromu innowacji technicznych oferowanych przez firmy produkujące sprzęt stomatologiczny warto wybrać ten, który ma nie tylko znaczenie czysto komercyjne, ale wyraźnie wpłynie na jakość pracy, a zapewniając jej komfort, na zdrowie lekarza. W rezultacie służyć będzie pacjentowi. Mikroskop z pewnością do takich urządzeń należy.

Literatura:

  1. E. Czelej-Piszcz B. Piórkowska-Skrabucha J. Borowicz J. Kleinrok " Ocena stanu oświetlenia gabinetów stomatologicznych w odniesieniu do obowiązujących norm z uwzględnieniem wpływu niewłaściwego oświetlenia na narząd wzroku lekarza stomatologa " Poradnik Stomatologiczny nr 6, 2003. 30-40 K. Dobies M. Minor " Zastosowanie lup zabiegowych w stomatologii i sposób ich doboru " Magazyn Stomatologiczny nr.7-8,2002r.48-51 Rucker L. M. " :Surgical Magnification: Posture Maker or Posture Breaker. " Rozdz. 8 : Ergonomic and the Dental Care Worker. American Public Health Association, 1998. 192-216 D.H.Word " 10 najlepszych sposobów na zredukowanie wrażliwości pozabiegowej " TPS Przegląd Stomatologiczny nr 4. 2003r str. 7 M. Łęski D. Pluciński " Usuwanie złamanych narzędzi kanałowych. " Magazyn Stomatologiczny nr 7-8. 2003r. 36-39
  2. M. Bruder G. Cachovan M.O. Ahlers U. Plazer " Leczenie zachowawcze perforacji korzeni powstałych w wyniku preparacji pod wkłady koronowo-korzeniowe. Opis trzech przypadków. " Quintessence nr 2 tom XI.2003. 95-101.
mikroskopy stomatologiczne
mikroskopy stomatologiczne
mikroskopy stomatologiczne
mikroskopy stomatologiczne
mikroskopy stomatologiczne

Wiele lat obecności na rynku medycznym oraz doświadczenie zgromadzone poprzez współpracę ze środowis-
kiem lekarskim sprawiły, że dzisiaj firma KARL KAPS posiada w swojej ofercie mikroskopy dedykowane do takich dziedzin medycyny jak stomatologia, otolaryngologia, neurochirurgia, ginekologia, chirurgia plastyczna czy oftalmologia. Oferta obejmuje również mikroskopy laboratoryjne i techniczne, jak również szerokie spektrum akcesoriów i urządzeń peryferyjnych.

Stabilność powiększonego obrazu to jeden z ważniejszych czynników określających wartość mikroskopu. Precyzyjnie wyważone i stabilne układy mechaniczne pozwalają na wygodne i łatwe manewrowanie mikroskopem we wszystkich płaszczyznach oraz eliminują drgania do minimum, co przy większych powiększeniach ma bardzo duże znaczenie. Miroskopy KARL KAPS wyposażone są w systemy balansowania, dzięki którym łatwo można przesuwać środek ciężkości głowicy, precyzyjnie ją wyważając oraz kompensować wagę wynikającą z dodatkowych opcji sprzętowych jak tor wizyjny czy przystawkę dla drugiego lekarza.

Decydujące znaczenie ma również właściwe oświetlenie pola zabiegowego jest ono bardzo ważnym czynnikiem mającym wpływ na jakość i komfort pracy lekarza korzystającego z mikroskopu. Mikroskopy KARL KAPS są standardowo wyposażane w współosiowy system zimnego światła halogenowego eliminujący cienie w obrębie pola zabiegowego. Mikroskopy posiadają rezerwowe żródło światła co w przypadku przepalenia żarówki umożliwia niemal od razu kontynuowanie zabiegu. Światło do układu optycznego doprowadzone jest światłowodem o małym współczynniku tłumienia, dzięki czemu występują małe straty natężenia światła oraz pole zabiegowe oświetlane jest światłem "zimnym".

Oferujemy nastepujące źródła światła:

  • Zintegrowany moduł oświetlenia halogenowego
    Jest to system oświetlenia zawierający dwie halogenowe żarówki o mocy 150 W - w razie przepalenia jednej żarówki, lekarz może w przeciągu kilku sekund włączyć drugą bez konieczności przerywania zabiegu.
  • Zintegrowany system oświetlenia metalo-halogenowego MH50
    Żarówka MH emituje światło o temperaturze barwy zbliżonej do temperatury światła słonecznego (5 800° K) i gwarantuje długi okres niezawodnej pracy (około 2 500 godzin ciągłego świecenia) oraz dużą jasność przy niskim poborze mocy (50 W). Do mikroskopów wyposażonych w system oświetlenia halogenowego oferujemy zewnętrzny moduł MH.
  • Zewnętrzny moduł oświetlenia ksenonowego
    Żarówka o mocy 180 W emituje światło o temperaturze barwy zbliżonej do temperatury światła słonecznego (5 600° K).

Powiększenie mikroskopu zależy od powiększenia okularów, ogniskowej binokularu, rodzaju zmieniacza powiększeń oraz ogniskowej obiektywu. Zakres powiększeń oferowany w mikroskopach firmy KARL KAPS wynosi od 1,1x do 116,5x, jednak w praktyce tak duży zakres powiększeń nie znajduje zastosowania. Najczęściej stosuje się powiększenia od ok. 4x do 20x.

Podstawowe elementy optyczne oferowane przez firmę KARL KAPS:

  • Okulary: 6,3x, 10x, 12,5x, 16x, 20x. W stomatologii najczęściej stosuje się okulary 12,5x.
  • Binokulary: proste, o stałym kącie odchylenia 45° lub 60° oraz o zmiennym kącie odchylenia w zakresie od 0° do 210°.
  • Zmieniacze powiększeń: trój i pięciostopniowe skokowe, z płynną regulacją powiększenia manualne oraz motoryczne.
  • Obiektywy o ogniskowej/odległości roboczej: 100mm, 150mm, 175mm, 200mm, 250mm, 300mm oraz 400mm.
    Obiektywy mogą być wyposażone w system precyzyjnej regulacji ostrości "fine focusing". Oferujemy również obiektywy VARIO ze zmienną ogniskową w zakresie od 200mm do 420mm.